Exploración Física

 Exploración física

La inspección y la palpación son las maniobras más útiles de la exploración física en el ámbito de la odontología.

“Detección de signos clínicos o hallazgos objetivos anormales somáticos (orgánicos o funcionales) del enfermo”. Si consideramos la anamnesis y la exploración bien hechas nos ayuda a hacer el diagnóstico (90%) sin llegar a la auscultación. Las maniobras generales son:

1. Inspección: Observar al enfermo antes, durante y tras la anamnesis. Constantes.
2. Palpación: Tacto con las manos ya q es muy sensible (el dorso más) a la intensidad y a la variabilidad y además permite gran movilidad y adaptabilidad gracias a los dedos (muy articuladas). Podemos apreciar vibraciones, temperatura, estado d la piel y según la superficie tocaremos con la palma de la mano (abdomen) o la yema d los dedos (ganglio).
3. Percusión: Serie de golpes que realizamos sobre la zona explorada y escucha de los mismos que dependerán de la zona percutida (estado y constancia). Cuando escuchemos un sonido timpánico (grave, resonante) es una zona con aire, por ejemplo, epigastrio y resto de abdomen. Cuando sea mate (agudo, no resuena), zona sólida o líquida, por ejemplo, el hígado. En el pulmón las estructuras están mezcladas (sólido, líquido y aire) el sonido no es ni timpánico ni mate sino intermedio, y se denomina sonido claro pulmonar. El bazo ni se palpa ni se percute en condiciones normales.
4. Auscultación: Escuchar sonidos internos del paciente, fisiológicos (latidos y respiración), hidroaéreos (movimientos del intestino y de su contenido) o patológicos (sonidos q no deberían escucharse en individuos sanos). Normalmente con fonendo.
   
   

Inspección

La inspección, tanto a simple vista como con ayuda de lentes de aumento (estomatoscopia), sigue siendo el método de exploración física por excelencia. Por cuestiones metodológicas y ergonómicas es útil acostumbrarse a una determinada secuencia de exploración y aplicarla consecuentemente en todas las exploraciones odontológicas. Esta rutina ahorra tiempo y agudiza la percepción.

Sólo es capaz de detectar alteraciones mínimas de la mucosa la persona que conoce el aspecto normal de la mucosa. Y sólo la persona que conoce la multitud de variantes anatómicas normales existentes en la cavidad oral es capaz de distinguirlas de las alteraciones patológicas.

Por principio, la inspección debe realizarse de fuera hacia dentro. Se inicia la exploración con la inspección de la cara y de la región perioral. A continuación, se inspeccionan los labios y la zona del margen labial con la boca cerrada y la boca abierta para detectar posibles alteraciones del color y de la superficie.

Aspecto de la mucosa yugal en el lado izquierdo.

La mucosa del paladar blando y del paladar duro se inspecciona mediante visión directa con la cabeza del paciente inclinada hacia atrás. A continuación, se inspecciona el dorso de la lengua. Se puede sujetar y fijar la lengua con una gasa. Se exploran los bordes y la base de la lengua después de pedir al paciente que toque con la punta de la lengua el canino superior izquierdo o derecho. Esta maniobra permite explorar simultáneamente el suelo de la boca. La fijación de la lengua con una gasa facilita la inspección.

Localización

Determinar la localización de la alteración es útil desde el punto de vista diagnóstico, ya que algunas patologías de la mucosa se localizan preferentemente en determinadas áreas. Por ejemplo, los mucoceles son más frecuentes en el labio inferior que en el paladar. Y al contrario, el paladar es una localización más habitual de tumores de glándulas salivales que el labio inferior.

Una erupción vesicular en la parte posterior de la cavidad oral puede sugerir un cuadro de herpangina, mientras que una erupción vesicular en regiones anteriores de la cavidad oral plantea un diagnóstico de sospecha de una (gingivo)estomatitis herpética. Las erosiones en la mucosa queratinizada suelen ser de origen herpético, mientras que las que se producen en la mucosa de revestimiento son más propias de las aftas.

Forma

Conocer la morfología normal de las estructuras periorales e intraorales es una condición indispensable para poder evaluar la forma de las alteraciones patológicas. Con una cierta experiencia clínica es posible hacer el diagnóstico diferencial entre las variantes anatómicas normales y las alteraciones patológicas.

Color

El tono rosado de la mucosa normal se debe a que el epitelio deja traslucir el tejido muy vascularizado subyacente. En general, se acepta que cuanto más grueso es el epitelio y menor es la perfusión subepitelial más pálida es la mucosa. Incluso la mucosa normal muestra tonalidades diversas. La encía insertada es más clara que la encía libre y el paladar duro más queratinizado también es de un color más claro que el paladar blando.

Superficie

La mucosa oral normal es lisa, desplazable y muestra un reflejo especular si está bien hidratada, salvo en la encía insertada (punteado gingival) y en el paladar duro, sobre todo en la parte anterior.

Disposición

Durante la inspección también hay que evaluar si la lesión es aislada, unilateral, bilateral o múltiple. Las alteraciones simétricas son benignas en la mayoría de los casos o son estructuras anatómicas normales. Las lesiones aisladas pueden ser benignas o representar el estadio precoz de un proceso canceroso.

En caso de lesiones múltiples hay que hacer el diagnóstico diferencial entre enfermedades sistémicas y metástasis, y cuadros clínicos y enfermedades que se caracterizan por tener una localización múltiple (como el síndrome de Peutz-Jeghers-Klostermann).

Halitosis

La halitosis puede ser un síntoma importante de etiología muy diversa. 

Palpación

La palpación proporciona datos sobre la temperatura de la superficie, la desplazabilidad, la extensión, el tamaño y la forma de las alteraciones subepiteliales así como sobre la consistencia, la fluctuación, la posibilidad de vaciado y el dolor a la palpación de las alteraciones patológicas. En la exploración del suelo de la boca y de la parte posterior de las mejillas se debe utilizar la palpación bimanual. Los ganglios submandibulares y los ganglios cervicales deben explorarse también mediante la palpación.

Temperatura de la superficie

La determinación de la temperatura de la mucosa por medio de la palpación tiene un valor clínico relativo. Las inflamaciones de la mucosa o de las estructuras que cubre provocan un aumento de la temperatura.

Desplazabilidad

La posibilidad de desplazar una masa palpable proporciona información diagnóstica importante. Se comprueba mediante la palpación bimanual si puede desplazarse libremente con una mano la piel o la mucosa situada encima de una masa que se sujeta con la otra mano y si la masa está adherida o no a los planos profundos. La movilidad completa en todas las direcciones se puede interpretar, en general, como un signo de benignidad. La adherencia a un tejido más profundo indica que el tejido palpado tiene su origen en esta estructura o que lo ha infiltrado.

Extensión

Es posible que ciertas alteraciones superficiales representen sólo 'la punta del iceberg' de un proceso situado a mayor profundidad. La verdadera extensión debe determinarse mediante la palpación. La buena delimitación de los tumores o de otros procesos patológicos mediante la palpación depende sobre todo de la consistencia de los bordes. Otros factores importantes son la consistencia relativa del tejido circundante, el grosor y la consistencia del tejido que recubre la alteración y la dureza de la estructura subyacente.

Normalmente, los procesos malignos son difíciles de delimitar. Esto se debe a su crecimiento infiltrante y a una reacción inflamatoria y fibrosa inducida por el tumor. Los tumores de bajo grado de malignidad y los tumores malignos de crecimiento lento que desplazan las estructuras adyacentes constituyen una excepción, ya que se pueden delimitar con bastante precisión mediante la palpación. Las inflamaciones del tejido blando también son difíciles de delimitar, a menos que se desarrollen en un tejido encapsulado (como un ganglio linfático).

Consistencia

La consistencia de una masa palpable es otro dato útil para el proceso diagnóstico. La consistencia puede ser blanda, gomosa, tenso-elástica, dura u ósea. La identificación depende, también en este caso, del conocimiento de la consistencia de los tejidos normales.

Fluctuación

Se debe examinar la fluctuación de todas las alteraciones patológicas de consistencia blanda con un diámetro superior a 1 cm. Esta exploración se efectúa mediante una palpación bimanual durante la que se intenta desplazar el contenido de un lado a otro.

Dolor

El dolor a la palpación puede tener varias causas. Las inflamaciones provocan un aumento de presión en los tejidos. La palpación puede aumentar esta presión por encima del umbral de dolor. Los tumores rara vez son dolorosos (excepto, por ejemplo, el neuroma de amputación). Ahora bien, con cierta frecuencia, los pacientes con procesos malignos pueden referir dolor transitorio leve ya en el estadio precoz. El crecimiento invasivo de tumores sólidos que afecta a las estructuras de nervios sensitivos puede desencadenar un dolor transitorio intenso. Los fenómenos de retención (como la obstrucción de los conductos excretores de las glándulas salivales) son capaces de provocar dolores de intensidad variable que aumentan con la palpación.

Diagnóstico diferencial

La asignación a alguno de los grupos principales caracterizados por un síntoma guía no es excesivamente complicada, pero decidir a qué enfermedad de este grupo corresponde la alteración hallada puede resultar difícil. Subdividir los grupos principales en subgrupos que se diferencien por criterios clínicos fácilmente identificables es una opción para facilitar la decisión diagnóstica. En el caso de alteraciones de la mucosa blanquecinas, por ejemplo, se comprueba si el epitelio está afectado o está intacto y si el color se debe a un depósito subepitelial o a un recubrimiento del epitelio.